Mond en kaak: een ingewikkelde zaak?

Dr. Robert Mol (huisarts)

Op maandag 3 juni 2019 volgden negenentwintig huisartsen in het Erasmus MC een verdiepende nascholing, verzorgd door de Vakgroep Kaakchirurgie van datzelfde ziekenhuis. In drie uur tijd kwamen enkele belangrijke onderwerpen kernachtig aan bod, waarvan u in dit verslag een beknopte weergaven terugvindt. De scholing werd door de deelnemers beoordeeld met een 8!

Dentogene infecties

De aftrap kwam voor rekening van MKA-chirurg Drs. Piet Hein van Twisk. Hij hield een verhelderend verhaal over het scala aan dentogene infecties, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen periapiciale (rondom de wortelpunt), pericoronaire (rondom de kroon) en paradontale (langs de wortel) infecties.

Bij een pericoronitis is waterstofperoxidespoeling op gazen de eerste keus in verband met de zuurstofontwikkeling die van belang is om de ontsteking af te laten koelen: 10 minuutjes op gaas met H2O2 bijten, pijnstillen en na afkoeling extractie. Er is geen antibiotica nodig!

Oorzaak van een periapicale ontsteking is meestal cariës. Er zijn twee stadia: de chronische en de acuut veretterende ontsteking. Oorzaak is ontsteking van het wortelkanaal. Aangewezen behandeling is een wortelkanaalbehandeling of extractie. Bij een acute ontsteking met heftig kloppende pijn verdient behandelen met antibiotica de voorkeur (1ste keus amoxycilline). Bij een abces is incisie en drainage geïndiceerd, gevolgd door een wortelkanaalbehandeling of extractie.  

Uitbreiding van abcessen in het hoofd-halsgebied werden besproken. Het is belangrijk om in de mond te kijken of er een dentogene oorzaak is. Incisie en drainage bij een subcutaan abces kan de patiënt tijdelijk verlichting geven. Een logeabces met een dentogene oorzaak kan  zich binnen enkele dagen uitbreiden tot aan het mediastinum indien het niet behandeld wordt.  Kijk of er zwelling van de hals is of uitbreiding van roodheid is op de borst. Zo ja, dan is acute verwijzing naar de MKA-chirurg noodzakelijk.

Speekselklierpathologie

MKA-chirurg Drs. Dorothee Wiryasaputra besprak de speekselklierpathologie. Zij stak van wal met de nadrukkelijke mededeling dat een tandheelkundig plan met prothese etc. niet gemaakt wordt door kaakchirurgen. Patiënten dienen hiervoor altijd naar een tandarts verwezen te worden.

De anatomie van de speekselklieren werd opgefrist, met hierna de veelvoorkomende afwijkingen, waaronder:

  • De mucocele is een verstopt speekselkliertje vaak als gevolg van een lokaal trauma, meestal in de onderlip.  Niet doorprikken, komt vaak terug. Verwijzen naar kaakchirurg, en niet naar kno-arts, voor excisie.  
  • Een ranula is een slijmcyste in de mondbodem. Soms barst de cyste spontaan open en zijn de klachten verdwenen. Vaak komt hij echter weer terug. Behandeling bestaat dan uit marsupialisatie van de cyste. Bij recidief wordt (een deel) van de glandula sublingualis verwijderd.
  • De acute parotitis behoeft niet direct antibiotisch behandeld te worden indien er nog sprake is van afvloed van speeksel uit de ductus parotidea. Massage en zuurtjes eten is dan voldoende.
  • Bij recidiverende klachten van zwelling van de speekselklieren is verdere diagnostiek nodig om de oorzaak te achterhalen.  Twee diagnostische hulpmiddelen werden besproken:
    1.  Het sialogram. Door contrastmiddel in de klier in te brengen kunnen obstructies en ontstekingen van de klier in beeld worden gebracht.
    2. Met een sialo-endoscopie kan je in de klier kijken. De klier kan doorgespoeld worden, corticosteroïden kunnen worden achtergelaten, obstructies zijn te zien en eventueel op te heffen. Denk hierbij aan het verwijderen van kleine speekselstenen.
    De maaltijdgerelateerde zwelling is typisch bij een speekselklierobstructie. Verwijzing naar de MKA-chirurg is geïndiceerd.

Het klinische beeld en diagnostiek van Sjögren werd kort besproken; droge ogen, mondklachten, oogafwijkingen, aantasting van speekselklierweefsel. De MKA-chirurg neemt in het kader van de diagnostiek een lipbiopt.

Leer van de beweging van de kaak

Drs. Emeline te Veldhuis, tandarts-gnatoloog, besprak de leer van beweging van de kaak (TMD, temporomandibulaire dysfunctie). Daarbij kwam aan de orde:

  • Circa 3-4% van de volwassenen ondervindt hier klachten van.
  • 50% heeft psychische klachten als comorbiditeit.
  • Belasting en belastbaarheid zijn vaak uit evenwicht. Er is sprake van overbelasting. Gedrag als klemmen, knarsen, nagelbijten en tongpersen zorgen voor meer klachten.
  • Myogene klachten zijn vaak oorzaak van klachten, arthrogene TMD komt bijna niet voor.
  • Behandeling: counseling (geruststellen dat je soms aan knakken niks kunt doen), farmacotherapie, fysiotherapie, opbeetplaat, botox, psycholoog, chirurgie, multidisciplinaire aanpak.
  • Via www.NVOF.nl kunt u een geschikte kaakfysiotherapeut in de buurt vinden.
  • Als je zeker bent van de diagnose: doorsturen naar tandarts.

Hoofd-hals oncologische aandoeningen

Drs. Ivo ten Hove, MKA-chirurg-oncoloog, zette uiteen welke specialismen betrokken zijn bij de behandeling van hoofd-hals oncologische aandoeningen. Het plaveiselcelcarcinoom is goed voor 90% van alle mondkanker. Roken en overmatig alcoholgebruik zijn belangrijkste oorzaken. Symptomen zijn vaak een niet genezend ulcus, uitstralende pijn (bv. keel/oor) en zwelling in de hals. Let er bij een zwelling in de hals op dat een tumor in de mondbodem de oorzaak kan zijn. Als huisarts kan je starten met een echo. Verwijs een patiënt met verdenking op een hoofd-halstumor níet naar de chirurg maar naar een MKA-chirurg, KNO-arts of dermatoloog. Graag op tijd verwijzen, zeker bij rokers en overmatig alcoholgebruikers.

Er is in het Erasmus MC een speciaal team geformeerd rond de behandeling van hoofd-hals oncologische aandoeningen, dat bestaat uit ongeveer zestien disciplines. Behandeling bestaat uit: chirurgie, radiotherapie, chemotherapie (bijna niet), en een combinatie van deze therapieën.  Casuïstiek werd besproken. Bij reconstructie na verwijdering van tumoren biedt de 3D-printer een geweldige aanvulling.

Traumatologie

MKA-chirurg Dr. Antoinette Rozeboom sloot de avond af met de traumatologie, waarover zij haar toehoorders adviseerde:

  • Bij tandletsel altijd tanden tellen en nagaan of patiënt deze niet ingeslikt of geaspireerd heeft (evt. thorax-scan). Op www.dentaltraumaguide.org staat een overzicht van tandletsels en wat je als huisarts kunt doen. Bijvoorbeeld: wat doe je met een tand als patiënt deze meeneemt? Zo snel mogelijk terug (laten) plaatsen! Nat bewaren kan tot 90 minuten. Bewaren in natriumchloride, in de mond van patiënt of in melk. Níet in water en níet schoonpoetsen!

Hierna volgde een sessie over fracturen van het aangezicht:

  • Mandibula-fractuur: Let op de occlusie, hematoom in de mond rond de tanden en mondbodem, trismus, sensibiliteitsverlies van de onderlip. Altijd beeldvorming in twee richtingen.
  • Maxilla: let op malocclusie, hematomen, rood oogwit, gestoorde oogvolgbewegingen.
  • De Le Fort fracturen I, II en III werden bekeken en besproken. Het kan voelen alsof de bovenkaak los zit. 
    Behandeling van deze 2 fracturen bestaat uit een zacht dieet, fixeren van tanden boven- en onderkaak op elkaar middels elastieken of opereren en plaatjes op de fractuur zetten.
  • Zygoma: sensibiliteitsstoornis infraorbitaal, rood oogwit, afvlakking van de wangkoon. Signaleer daarnaast een mondopeningsbeperking. Het verplaatste zygoma kan klem komen waardoor patiënt de mond niet meer kan openen.  Behandeling is echter meestal esthetisch vanwege afvlakking van de wangkoon en bestaat uit repositie van het jukbeen.
  • Orbita: Let op bewegingsbeperking van het oog. Een blow-outfractuur (bodem of mediale wand) ontstaat als gevolg van een fors drukverhogend moment op het oog, vaak als gevolg van sportletsel of een klap op het oog. Het oog kan bij een grote fractuur verder de oogkas in zakken en hierdoor diplopieklachten geven. Reconstructie van de orbitabodem is dan vereist.

Als besluit nog twee waarschuwingen:

  • De ‘trapdoor’-fractuur bij kinderen: Let op oogbolbewegingsbeperking! Het bot bij kinderen is nog flexibel. De oogkas breekt en klapt weer dicht. Dat kan necrose van de oogspier geven door beklemming ervan. Dit is een spoedindicatie voor opereren binnen 24 uur!
  • Bij fracturen van het middengezicht: altijd een blaas- en snuitverbod afgeven, zodat snot niet via de sinussen de weke delen ingeblazen wordt.

 

Het was zoals gezegd een leerzame bijeenkomst voor de deelnemers, en hopelijk middels dit verslag ook een waardevolle aanvulling en aanmoediging voor deelname aan een volgende bijeenkomst voor de lezers.

Roos Baas, Erasmus MC

Dr. Robert Mol, huisarts

Drs. Wiryaspautra, MKA-chirurg