Safety First - Vliegensvlug naar Just Culture? 

Woensdag 11 juli jl. vond de eerste uitvoering van de nascholing plaats. De rode draad bestond uit: hoe verlagen we in de dagpraktijk en huisartsenpost het aantal incidenten en calamiteiten? Robert Mol, voorzitter van de avond, doet verslag.

Wat is een calamiteit ook alweer?

Nog even ter herinnering, een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces, die tot schade aan patiënt heeft geleid, kon leiden, of (nog) zou kunnen leiden. Een calamiteit is ieder niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot ernstige schade of de dood van patiënt heeft geleid. Volgens de literatuur vindt in de dagpraktijk en huisartsenpost per jaar in 2,5% van de contacten een incident plaats. Hierbij moet rekening gehouden worden met ongeveer 70 miljoen contacten per jaar. Daarbij vinden ongeveer 300 calamiteiten per jaar plaats in de huisartsenpost (literatuur: Calamiteiten op de Huisartsenpost 2016, Paul Giesen, e.a.; Veiligheidsincidenten in de Huisartsenpraktijk, Paul Giesen e.a. NTVG 17-10-2011). 

Waarom kan de luchtvaart als voorbeeld dienen voor de zorg?

In de luchtvaart waren er tot de ramp bij Tenerife (1977) weinig internationale protocollen ten bate van de veiligheid. Deze zijn na de ramp aangepast met opvallend goede resultaten. Deze protocollen kunnen volgens spreker en verkeersvlieger Rogier van Buuren gekopieerd worden naar de zorg. Met de protocollen wordt gewerkt aan een "Just Culture", een cultuur waarin veilig en respectvol met elkaar gesproken kan worden over casuïstiek en gemiste diagnoses, waardoor de kwaliteit en veiligheid in de zorg toenemen. Belangrijke onderdelen van een "Just Culture" zijn:

• Veel meer ping-pongen met elkaar, waarbij een boodschap bevestigd wordt nadat deze ontvangen is (de zogenaamde closed loop).
• Teamwork en teamverantwoordelijkheid hebben een belangrijke rol: iedereen is verantwoordelijk in geval er iets misgaat.
• Net zoals in de luchtvaart gedaan wordt, zou een verplichte briefing en debriefing in de zorg goed kunnen werken. Deze zijn zelfs gemakkelijk in praktijk te brengen door wat eerder aanwezig te zijn en na afloop nog even te blijven.

Een verhaal uit het Oogziekenhuis

Frans Hiddema, voormalig directeur van het Oogziekenhuis Rotterdam, liet zien hoe de patiëntveiligheid verbeterd kan worden met een "Just Culture". Er moet dan gedacht worden in teamwork i.p.v. hiërarchie, met de patiënt in een belangrijke rol. Hij is immers degene die het hele proces doorloopt. Onderdeel zijn van het team lukt alleen niet als hij angstig of gespannen is, daarom is het Oogziekenhuis aan de slag gegaan met een filosofie gebaseerd op angstreductie. Minder bang betekent beter kunnen horen. De patiënt wordt "empowered". Zie op www.zorgkeuzelab.nl hoe de patiënt beter voorbereid een moeilijk gesprek met de arts aan kan gaan. 

TAKE HOME MESSAGES 

• Just Culture: leer van gemiste diagnose/calamiteit in veilige sfeer.
• Verhoging awareness: bespreek frequent de besproken casuïstiek.
• Ping Pong: maak de boodschap af.
• Teamwork in plaats van hiërarchie.
• Vergeet de rol van de patiënt niet.
• Teamwork vermindert de kans op incidenten en calamiteiten: maak gebruik van collega's  op de werkvloer.
• Verdiep de interactie tussen Oudste van Dienst (OVD) en Regiearts.
• Kijk in geval van twijfel in het patiëntendossier.
• Briefing: zorg ervoor ruim te voren aanwezig te zijn en ga na afloop niet direct naar huis. 

Al met al zeer leerzame nascholing, temeer daar er ook disciplines aanwezig waren van de Huisartsenposten Rijnmond en Midden-Nederland (Gouda e.o.) en LAREB. 

Ook interesse?

De volgende nascholing Safety First start op maandag 15 oktober van 19.00-22.00 uur bij Leerpunt KOEL in Zwijndrecht. Voor inschrijven en meer informatie klikt u hier.